Inscription été Après avoir rempli le questionnaire, vous recevrez par mail le formulaire de demande d’inscription au format PDF. Merci de le signer et de le joindre à votre réglement. Bulletin d'adhésion Votre Nom Votre Prénom Votre date de naissance Né(e) le Votre e-mail Télephone: Votre Adresse complète: Est-ce votre première licence ou un renouvellement ? —Veuillez choisir une option—Première licencerenouvellement Mon dernier certificat médical date de —Veuillez choisir une option—plus de 3 ansmoins de 3 ans Je réponds au questionnaire santé suivant: Durant les 12 derniers mois: 1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ? OUINON 2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ? OUINON 3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme)? OUINON 4) Avez-vous eu une perte de connaissance ? OUINON 5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin ? OUINON 6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies)? OUINON A ce jour: 7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire o musculaire (fracture entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc...) survenu dans les 12 derniers mois ? OUINON 8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ? OUINON 9) Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ? OUINON 10)Si vous avez plus de 50 ans, présentez-vous un facteur de risque cardiovasculaire (diabète, hypertension,cholestérol, tabagisme, obésité, antécédents familiaux)? OUINON NB: les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du/de la/ licencié-e Je m'engage à détenir un certificat médical de moins d'un an pour la pratique en compétition des disciplines choisies D'après vos réponse, vous n'avez pas besoin de renouveller votre certificat médical sauf si vous avez prévu de passer un grade lors de la saison Pour rappel, votre certificat médical doit accompagner votre passeport lors des stages. Droite à l'image J'autorise le club associatif SEI SUI KAN, à utiliser toutes formes de prises de vues dans le cadre des activités du club. Ces prises de vues pourront figurer sur le site Internet du club, ainsi que sur les publications des instances fédérales. Je m’engage donc à ne pas poursuivre le club, si son image apparaissait sur les supports cités ci-dessus OUINON Sélectionnez vos disciplines Aïkido Adhésion:10€ + Licence FFAAA 20€ - total dû: 30€ Paiement en liquide, par chèque, en une ou plusieurs fois, directement auprès d'un responsable du club ou d'un enseignant. Δ
